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 Baclofeno en Espasticidad

Baclofeno en Espasticidad

INFUSION CONTINUA DE BACLOFENO INTRATECAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD

1. ¿EN QUE CONSISTE EL TRATAMIENTO CON BACLOFENO INTRATECAL?
    
Este tratamiento consiste en administrar un fármaco llamado Baclofeno (que tiene un poderoso efecto contra la espasticidad) directa, continuamente y por tiempo prolongado (meses a años) directamente al líquido que baña la médula espinal a través de un sistema programable y controlable desde afuera del cuerpo del paciente. Este sistema consiste básicamente en 3 partes:

1.    Una bomba electromecánica, es decir un dispositivo que contiene un recipiente (reservorio) donde se almacena el medicamento, y una serie de cámaras y piezas que activadas desde afuera por un computador, “bombean” el baclofeno hacia el líquido que baña la médula espinal.

2.    Un catéter (tubo muy delgado que lleva el fármaco desde la bomba hasta el líquido que baña la médula espinal).

3.    Un computador que permite programar y ordenarle a la bomba desde afuera la cantidad de baclofeno a enviar al líquido medular espinal, y también la velocidad con que esta cantidad es enviada, de acuerdo a las necesidades individuales de cada paciente.

 La bomba y el catéter deben ser implantados por el neurocirujano a través de una operación bajo anestesia general. El computador se ubica en un centro médico de control, en donde el médico tratante programa y reprograma periódicamente la dosis de baclofeno a administrar de acuerdo a los resultados que se vayan observando en el paciente. En estos controles se efectúa además el “relleno” es decir la inyección de una  nueva cantidad de baclofeno en la bomba, poco antes de que este se acabe. Estos “rellenos” hay que efectuarlos cada 3 a 4 meses, y son procedimientos sencillos que no ocasionan molestias importantes a los pacientes. De esta manera el paciente está constantemente recibiendo el tratamiento con baclofeno en su casa o donde se encuentre, (continuamente) gracias a la bomba. La figura siguiente ilustra el sistema programable del que hemos hablado:




 


FIGURA 1. Derecha : Dibujo que esquematiza la ubicación de la bomba bajo la piel del abdomen y del catéter espinal que sigue un túnel hasta la columna para llegar al líquido que baña la médula espinal. Además se muestra cómo se le envían señales desde afuera a la bomba para programar el funcionamiento de esta. Izquierda: se muestran la Bomba, el Catéter y el computador portátil (programador externo o verdadero “cerebro” controlador del sistema).




2. ¿PORQUÉ ES TAN ÚTIL ESTE SISTEMA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD?

El Baclofeno es un medicamento que al unirse y actuar en ciertos sitios específicos del tejido de la médula espinal, logra inhibir o suprimir las comunicaciones eléctricas que permiten los movimientos reflejos (no voluntarios) de los músculos. Como la espasticidad no es otra cosa que un reflejo que está anormalmente exagerado, este tratamiento consigue reducir o eliminarla significativamente en un vasto grupo de músculos afectados del cuerpo, especialmente en los de las piernas (extremidades inferiores). También consigue reducir o eliminar la existencia de espasmos musculares (bruscos “saltos” involuntarios de las piernas, generalmente dolorosos, y que pueden llegar a ocasionar caídas desde la silla de ruedas o incluso de la cama).

3.    ¿EN QUÉ PERSONAS PUEDE ESTAR INDICADO EL USO DE BACLOFENO INTRATECAL?

Los pacientes que podrían beneficiarse de esta tècnica son aquellos que presentan gran espasticidad difusa, es decir esta afecta ambas piernas, los brazos y el tronco, y que a causa de esta, presentan dolor, dificultades para movilizarse en cama, sillones o silla de ruedas, espasmos musculares, dificultades para el aseo y vestuario, y mala calidad de vida en general a causa de lo anterior. Ejemplo de estas pueden ser aquellas personas adultas o niños (mayores de 6-8 años) portadoras de paraplegia (dificultad para movilizar las piernas), diplegia (niños con dificultades para movilizar sus piernas y en menor grado sus brazos) y tetraplegia (dificultad para movilizar los 4 miembros del cuerpo). Las enfermedades que pueden causar estas condiciones son principalmente los traumatismos de la columna vertebral con daño de la médula espinal, la esclerosis mùltiple, los tumores u otras enfermedades de la médula espinal, pero también enfermedades del cerebro tales como la parálisis cerebral infantil, el traumatismo encéfalo craneano, los accidentes vasculares, y diferentes tipos de asfixia que producen daño cerebral extenso por falta de oxígeno (encefalopatía anóxica o hipóxica, ejemplo : personas ahogadas que logran sobrevivir).
    Es importante señalar que la posibilidad de este tratamiento, sólo se considera cuando los problemas generados por la espasticidad no han podido ser controlados por otros medios de tratamiento menos invasivos para el paciente, tales como medicamentos a tomar por boca, técnicas de rehabilitación, aparatos de órtesis, etc.


4.- ¿EXISTE ALGUNA FORMA DE SABER ANTICIPADAMENTE SI ESTE TRATAMIENTO PUEDE DAR BUENOS RESULTADOS?

Un requisito fundamental para saber si vale o no la pena colocar este dispositivo- sistema programable, lo constituye el observar la respuesta del paciente a una inyección simple de una pequeña cantidad de baclofeno directamente en el líquido espinal a través de una punción lumbar (punción a través de los espacios entre las vértebras en la zona lumbar o espalda). Dicha prueba permite observar y medir en las 8 horas siguientes que dura el efecto de la inyección, cuánto disminuyen la espasticidad y los espasmos musculares, asì como las mejorìas en la movilidad del cuerpo y de los miembros ( incluyendo facilidad para pasar de la cama a silla de ruedas) y confort del paciente. También permite detectar posible efectos adversos o indeseables. De esta manera el equipo médico tratante junto al paciente y su familia pueden decidir la conveniencia o no de efectuar la instalación de la bomba.

5.-        TECNICA QUIRURGICA Y DISPOSITIVOS

Se implanta la así llamada Bomba de Infusión programable (varios modelos) en un espacio o “bolsillo” debajo de la piel del abdomen. Se conecta esta a travès de un catéter de silicona al espacio así llamado “subaracnoideo” (líquido que baña la médula espinal), entrando a nivel de la tercera y cuarta vértebras lumbares para situar la punta del mismo entre la novena vértebra torácica y la segunda vértebra lumbar, con ayuda de visión de rayos en el pabellón de  operaciones.  La intervenciòn dura entre 1 y 2 horas (Figura 14).


 




Figura 2. Ubicación de bomba de infusión en  el flanco del abdomen y trayecto del catéter desde esta hasta el espacio líquido que baña la médula espinal


 


6.-     PROGRAMACIÓN Y RELLENO

Inmediatamente posterior a la implantación quirúrgica del sistema, se procede a rellenar el reservorio de la bomba con un líquido o solución que contiene una determinada cantidad de baclofeno y a programar telemétricamente (con una señal mandada desde afuera) con ayuda de un computador externo, la dosis o cantidad de baclofeno a administrar por la bomba, la tasa o velocidad con la que esto debe hacerse, y los intervalos de tiempo según la necesidad del paciente (ejemplo : aumentar la dosis en la noche y disminuirla de dia). Este procedimiento será repetido con frecuencia promedio de 3 a 4 meses a través de un relleno que repone el fármaco en el reservorio de la bomba.

La programación y relleno inicial se realiza con el paciente hospitalizado. Los rellenos subsiguientes se realizan  habitualmente en forma ambulatoria.

También se programan sistemas de alarma que avisan al paciente en caso de falla en el sistema o cuando se está acabando el fármaco en el reservorio. En estos casos el paciente debe concurrir inmediatamente al centro médico de control.


7.    ¿QUÉ BENEFICIOS PUEDEN LOGRARSE PARA LOS PACIENTES CON ESTA TERAPIA?

Los efectos clínicos documentados en la literatura luego del tratamiento con infusión continua de baclofeno intratecal son :

1.    Disminución importantísima en la intensidad de la espasticidad de las piernas y brazos.  
2.    Disminución de la frecuencia y severidad de los espasmos musculares en un 50% o más.
3.    Disminución del dolor producido por los espasmos y la espasticidad en las piernas en un 50% o más.
4.     Mejoría en la función de la vejiga, es decir mejora la capacidad de control de la micción (orinar) y la facilidad para hacer sondeos de la vejiga (cateterismo), ordenando y reduciendo la frecuencia de estos.
5.    100% de los pacientes logran algún tipo de mejoría en confort y calidad de vida (mayor sociabilidad, mejoría en lenguaje, mayor facilidad y destreza para usar los brazos, mayor confort al estar en silla de ruedas o acostado, mejoría en la calidad de la marcha cuando el paciente caminaba previamente, mayor facilidad para asearse y vestirse, etc).
6.    En niños logra evitar en un 65% la necesidad de efectuar operaciones ortopédicas (sección o alargamiento de tendones o remodelaciones de huesos) a causa de posturas (posiciones) deformantes que pueden adquirir las piernas o los brazos por culpa de una espasticidad que ha durado mucho tiempo.



8.    ¿EXISTEN COMPLICACIONES POSIBLES CON EL TRATAMIENTO DE BACLOFENO POR BOMBA PROGRAMABLE?

Si, este tratamiento puede producir diversas complicaciones o efectos indeseables para la salud del paciente, y algunas pudieran ser graves. Por ese motivo, esta terapia debe dirigirla un equipo médico especializado, y el paciente y su familia deben aprender a reconocer desde el inicio los síntomas que indiquen una complicación o falla del sistema y acudir inmediatamente al centro especializado de control, donde se encuentra el computador externo, y avisar al médico tratante.
Este tratamiento presenta complicaciones de 2 tipos. Las primeras ocurren  por sobredosis (cantidad de fármaco excesiva que la bomba está entregando) o por bruscas disminuciones en las dosis lo que puede producir un síndrome de privación (el organismo reacciona produciendo síntomas neurológicos y cardiovasculares que pudieran llegar a ser graves).
En general estas reacciones adversas, se caracterizan por una variedad de síntomas y signos neurológicos y cardiorrespiratorios, entre los que destacan sedición (aparece en un 7% de los casos), disminución del tono muscular (sensación de laxitud excesiva en los miembros y el cuerpo en general que aparece en un 7% de los casos), disminución de la presión arterial y de la frecuencia de los latidos del corazón (aparece entre el 0 a 15% de los casos), y convulsiones (aparece entre el 0 a 7% de los casos).
Un grupo diferente de complicaciones tienen que ver con  alteraciones mecánicas (desconexión, desubicación por migración, o acodamiento del tubo que conecta la bomba con la columna) o con problemas de la herida operatoria (fallas en la cicatrización o infección del sistema). Estas ocurren entre un 5 a 25% de los casos. Puede ocurrir meningitis en un 0 a 8% de los casos.

Doctor Alejandro Cubillos
Neurocirujano NeuroMed

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