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Cirugía de la Epilepsia

Cirugía de la Epilepsia

Cirugía de la Epilepsia y Epilepsia Refractaria


Se entiende por epilepsia refractaria a aquella epilepsia que no responde al tratamiento con medicamentos antiepilépticos. Se caracteriza por que el paciente sigue presentando crisis aun estando con más de un medicamento. Esto puede ocurrir tanto en niños como en adultos
Médicamente se dice que una epilepsia es resistente a los fármacos cuando se han hecho dos intentos de mono-terapia de altas dosis con dos fármacos antiepilépticos  distintos y un intento de poli terapia.
Los 3 grandes grupos de pacientes que son adecuados para un tratamiento operatorio son aquellos pacientes que padecen de:
1. Crisis parciales, las cuales pueden ser:
a. De origen temporal: que es el mayor grupo de candidatos quirúrgicos
b. De origen extra temporal
2. Crisis de generalización secundaria  como es el caso del Síndrome de Lennox-Gastaut
3. Epilepsia multi-focal unilateral asociada al síndrome de hemiplejia infantil.
En tales casos es necesario  completar el estudio con una resonancia Nuclear magnética con cortes finos. Es lo que se llama una resonancia con protocolo para la epilepsia. Con este estudio podemos encontrar  trastornos físicos en el cerebro que pueden ser la causa de la resistencia al tratamiento. Entre estas causas están los tumores, los quistes o las malformaciones vasculares que se desarrollan en el cerebro. También puede encontrarse una atrofia y esclerosis de una parte del cerebro llamada el Hipocampo.


Mapeo cortical



Es necesario tener un estudio con electroencefalograma que demuestre que existe un trastorno eléctrico propio de la epilepsia en relación con los hallazgos encontrados en la resonancia.
Es posible que los hallazgos en la resonancia no sean lo suficientemente claros como tampoco lo sea el electroencefalograma. En tal caso será necesario hospitalizar al paciente para hacer un monitoreo electroencefalográfico que nos permita objetivar que se trata realmente de una crisis epiléptica ya que algunas veces se trata de pseudo-crisis que simulan una crisis pero que no lo son. Este estudio puede estar asociado con un video permanente del paciente para confirmar que existe una clara concordancia entre la crisis y lo demostrado en el electroencefalograma.
Sólo cuando ni la Resonancia ni el electroencefalograma localizan el foco epiléptico, puede ser útil  una Tomografía por emisión de positrones (PET). Lo mismo ocurre con la implantación de electrodos profundos o “grillas” para el registro electroencefalográfico, recursos que son útiles en determinados casos para la localización anatómica del foco eléctrico epileptógeno.
La Tomografía por emisión de fotón único (SPECT) sería útil sólo para ayudar a localizar el foco o lugar donde se origina la crisis.
La prueba de Wada o PRUEBA DEL AMOBARBITAL INTRACAROTÍDEO, nos permite aclarar cuál es el hemisferio dominante para precisar el lado del lenguaje y evaluar la capacidad del hemisferio sano de mantener la memoria  cuando este queda aislado. Esto ocurre cuando es necesario hacer resecciones muy extensas.



1. Pruebas para localizar la zona epileptógena:


— EEG no invasivos:
EEG interictal
Monitorización prolongada mediante vídeo-EEG
Monitorización ambulatoria prolongada


— EEG invasivos:
Electrocorticografía intraoperatoria
Registro prolongado mediante electrodos del foramen oval
Registro prolongado mediante electrodos esteroatáxicos profundos
Registro prolongado mediante electrodos subdurales
— Magnetoencefalografía (en experimentación)


2) Pruebas para la detección de anormalidades estructurales:


— Pruebas radiográficas (RX, TC)
— RM
— Espectroscopía de resonancia magnética (en experimentación)


3) Pruebas para la detección de alteraciones funcionales:


— PET interictal
— SPECT ictal
— Pruebas neuropsicológicas (incluyendo la prueba de Wada)
— Espectroscopía de resonancia magnética (en experimentación)


spect ictal


Imagen de SPECT ictal


 


4) Pruebas de detección de función cortical normal (detección de áreas que deben ser preservadas durante la cirugía):


— Electrocorticografía intraoperatoria
— Registro con electrodos crónicos intracraneales extraopetarorios
— Prueba de Wada
— PET
— Magnetoencefalografía (en experimentación)
— RM funcional



Electrodos subdurales



Una vez demostrado que se trata de una epilepsia con un foco claro, se podría plantear que nos encontramos frente a una verdadera epilepsia refractaria quirúrgica y que dado a que no responde a tratamiento farmacológico podría tratarse a través de una cirugía.
Los procedimientos quirúrgicos a realizar son variados y van a depender  de los hallazgos encontrados, de tal manera que se evaluarán en forma personalizada.
En general podemos decir que en el caso de encontrar un tumor, quiste o malformación vascular en el cerebro, será necesaria su extirpación para la resolución de las crisis. Lo mismo ocurre cuando se trata de una esclerosis del hipocampo como también de un foco bien delimitado. Cuando los focos son muchos o las descargas son a ambos hemisferios cerebrales existen otras alternativas operatorias.


Tipos de cirugías de la Epilepsia:


1. Resección cortical


La resección cortical está indicada en pacientes con crisis parciales, simples, complejas o secundariamente
generalizadas, en las que la zona epileptógena se localiza en diversas zonas corticales cerebrales
(tabla 2).



Indicaciones de resección cortical:


a. Lesionectomía
Consiste en la extirpación de la lesión sin afectar a la corteza adyacente.
— Estrategia diagnóstica: sólo es necesario demostrar que las crisis son originadas en el sitio de
la lesión estructural.
— Indicaciones: se utiliza fundamentalmente cuando la zona epileptófena afecta a áreas corticales
primarias, como aquellas que controlan el lenguaje o la función motora.
b.  Resección del lóbulo temporal
La lobectomía temporal con amigdalo-hipocampectomía es el procedimiento más utilizado en cirugía de la epilepsia.
— Estrategia diagnóstica: es necesario determinar que las crisis epilépticas son originadas dentro
de los límites del área que se va a extirpar y que las estructuras del lóbulo temporal mesial
contralateral puedan mantener la memoria.
— Indicaciones: se utiliza en pacientes con epilepsia farmaco-resistente originada en el lóbulo
temporal.
c. Resecciones neocorticales específicas
— Estrategia diagnóstica: requieren un estudio más detallado para identificar los límites de la
zona epileptógena y de las áreas esenciales de corteza primaria adyacentes.
— Indicaciones: se utiliza en pacientes con epilepsia parcial farmacorresistente debido a alteraciones
neocorticales localizadas.
d.  Transecciones subpiales múltiples
Esta técnica se va consolidando como una alternativa a la resección cortical cuando el foco coincide con un área elocuente.


amigdalo-hipocampectomia, cirugia epilepsia refractaria


Amigdalo-hipocampectomía derecha


2) Hemisferectomía y resecciones multilobares amplias:


Llevan consigo la extirpación parcial y desconexión parcial del tejido afectado.
— Estrategia diagnóstica: el objetivo de la evaluación prequirúrgica es determinar la extensión
de la alteración funcional y estructural del hemisferio afectado y si el hemisferio contralateral
está razonablemente intacto.
— Indicaciones: se utilizan en pacientes con epilepsias farmacorresistentes unilaterales asociadas
con lesiones hemisféricas amplias y defectos neurológicos contralaterales profundos. Está
indicada, en general, en pacientes que han sufrido durante el período perinatal o en la infancia
procesos traumáticos, inflamatorios, degenerativos o de tipo congénito, que cursan con hemiplejía
y hemianopsia homónima, junto con crisis farmacorresistentes (tabla 3).



3) Extirpación del cuerpo calloso:


Se trata de una técnica paliativa en pacientes con graves epilepsias y no candidatos a resección
cortical. El foco epiléptico no es retirado, pero la propagación de las crisis es alterada y las crisis son modificadas, con lo que se puede proporcionar una mejoría importante en la calidad de vida de los pacientes.
En general, afecta a los dos tercios anteriores del cuerpo calloso.
— Estrategia diagnóstica: debe estar bien documentada una historia de drop attacks incapacitantes como principal síntoma y que los pacientes no son candidatos a una resección más definitiva.
— Indicaciones: en aquellos pacientes en los que no es posible identificar un foco o son identificados
varios, la sección del cuerpo calloso puede ser útil como tratamiento paliativo (tabla 4).
En crisis tónicas o atónicas no unifocales en origen se pueden obtener resultados parciales. El
resto de indicaciones son controvertidas. Es difícil conseguir que los pacientes intervenidos
queden libres de crisis.


4) Técnicas lesivas estereotáxicas:


Pueden subdividirse en:
• Destrucción de zonas presumiblemente responsables de la puesta en marcha de la descarga
epiléptica (amígdala-hipocampo).
• Lesión de las principales vías de propagación de la descarga (fórnix , comisura anterior, e t c. ) .
• Lesiones localizadas en núcleos subcorticales, que pretenden reducir la excitabilidad cortical
(hipotálamo posterior), bien disminuyendo los impulsos facilitadores o bien aumentando
las influencias inhibitorias (campos de Forel).
— Indicaciones: casos muy graves de epilepsias generalizadas incontrolables que no son candidatas a los anteriores tratamientos quirúrgicos.


5) Otras técnicas:


• Técnicas de estimulación neuronal: consiste en la estimulación crónica de ciertas regiones del
sistema nervioso (núcleo caudado, núcleo centromediano talámico, nervio vago a nivel cervical)
con la finalidad de disminuir la excitabilidad cortical.
• Implantes neuronales.
• Sistemas de infusión o administración de fármacos en la propia zona epileptógena.


 


Complicaciones posibles:



1) Complicaciones de las resecciones quirúrgicas localizadas:
Aparecen defectos neurológicos postquirúrgicos en menos del 5% de los pacientes, debido a compromiso vascular o daño accidental de tejido neurológico esencial. La mayoría de estas alteraciones son transitorias y se resuelven en pocos meses.


2) Complicaciones de las resecciones del lóbulo temporal
— Déficit de memoria incapacitante en el 1-4% de los casos.
— La función cognitiva no se altera en >75% y mejora en el 12%.
— Hemiparesia transitoria aparece en el 5% de los casos y mejora en el 2%.
— Cuadrantanopsia homónima superior aparece en el 50% pero sólo es percibida por el 8% de
los pacientes.
— La afasia transitoria es frecuente pero sólo es permanente en <3%.


3) Complicaciones de la sección del cuerpo calloso
— Dificultades en el habla y función motora durante días o semanas después de la cirugía.
— Se ha descrito un síndrome de desconexión tras la callosotomía.



Resultados y Pronóstico:


Los resultados son variables y dependen de los parámetros y del tipo de pacientes que estemos tratando. Para empezar, debe hacerse primero la distinción de si consideramos “Ausencia de crisis” como resultado esperable o “Disminución significativa” de las crisis. Hoy en día se está utilizando cada vez más el enfoque hacia “Mejoría de la calidad de vida” en relación a la disminución de las crisis y de los fármacos tras la cirugía de epilepsia.
También influye mucho en el resultado si analizamos población adulta o niños; epilepsia del lóbulo temporal o extra-temporal; tipo de cirugía; cirugías previas; lesiones quirúrgicas, etc.
Los porcentajes de mejoría de esta manera varían según nuestro análisis. Globalmente, podemos decir que el promedio de las tasas de mejoría tras cirugía de la epilepsia van entre el 50 y el 77% (análisis de 1 a 7 años después de la cirugía), teniendo en cuenta que determinadas lesiones tienen una respuesta cercana al 100% en series internacionales.


¿Qué profesionales realizan estas intervenciones?


Un equipo especializado conformado por neurocirujanos, neurólogos, neurofisiólogos y neuro-radiólogos participan directamente estas intervenciones. Además de estos profesionales, tanto en las evaluaciones pre y post-operatorias participan múltiples profesionales, entre ellos fisiátras, kinesiólogos, terapéutas-ocupacionales, fonoaudiólogos, psicólogos clínicos, etc.   


 
Dr. Lientur Taha Moretti
Neurocirujano

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